Elegibilidade e autorizações prévias
Duas telas que atacam a maior causa de glosa: atender sem cobertura válida ou sem autorização. Em Elegibilidade você registra a cobertura do beneficiário e dispara a verificação junto à operadora. Em Autorizações você conduz a autorização prévia de um procedimento, do rascunho ao recurso, com prazo, senha e taxa de aprovação.
As duas telas ficam no menu Saúde, como Elegibilidade e Autorizações. Elas resolvem problemas diferentes e nessa ordem: primeiro você descobre se o paciente tem cobertura, depois, quando o procedimento exige, você pede a autorização.
Registrar a cobertura
- Abra Elegibilidade.
- Em Nova cobertura, escolha o Paciente.
- Preencha Operadora, Plano e Carteira.
- Escolha o Vínculo entre Titular e Dependente.
- Clique em Registrar.
A cobertura entra na lista com Paciente, Plano, Carteira e Situação, que pode ser Ativa, Inativa ou Suspensa. Um paciente pode ter mais de uma cobertura, o que é comum quando existe plano próprio e plano da empresa.
Verificar a elegibilidade
Na linha da cobertura, clique em Verificar. O resultado pode ser Elegível, Inelegível, Requer autorização ou Não verificado. Clique em Histórico para ver as verificações anteriores daquela cobertura.
Duas regras deliberadas governam esse resultado. A primeira: ele é sempre datado, e uma verificação antiga aparece marcada como Vencido. Você nunca olha um resultado sem saber a idade dele. A segunda: a resposta informa a recepção e o faturamento, e não decide o cuidado do paciente. Uma resposta desfavorável é um sinal para conferir com a operadora, não uma ordem para negar atendimento.
A consulta real é feita por um provedor conectado pela sua instituição, seguindo os padrões do setor. Enquanto nenhum provedor estiver configurado, o sistema responde Não verificado, de forma honesta, em vez de inventar uma resposta favorável. Se você quer verificação automática de verdade, fale com quem administra as integrações do seu CRM.
Abrir uma autorização prévia
- Abra Autorizações.
- Em Nova autorização, escolha o Paciente.
- Descreva o Procedimento.
- Escolha a Prioridade entre Rotina e Urgente.
- Clique em Abrir. A autorização nasce como Rascunho.
No topo da tela ficam quatro indicadores: Total, Em aberto, Atrasadas e Taxa de aprovação. A taxa de aprovação é a leitura gerencial que mostra se o problema está no seu preenchimento ou na operadora.
Conduzir até o fim
Use Avançar na linha da autorização. O caminho é encadeado e a tela só oferece os destinos válidos a partir do estado atual: de Rascunho para Submetida, de Submetida para Em análise ou Aguardando info, de Em análise para Aprovada, Parcial ou Negada. De Parcial ou de Negada você pode ir para Em recurso, e de Em recurso a autorização volta para Em análise. Cancelada está disponível em quase todos os pontos e é um fim de linha.
Quando a autorização é aprovada, o sistema pede o número da autorização, a senha, que é o que o faturamento vai precisar depois. Ao entrar em recurso, ele pede o motivo. Autorizações que estouram o prazo aparecem marcadas como Atrasada e entram no indicador Atrasadas.
Limites e perguntas comuns
- Nada aqui contém informação clínica. O campo Procedimento é uma descrição administrativa do que foi pedido.
- A submissão eletrônica à operadora depende de integração configurada pela instituição. Sem ela, o fluxo continua servindo como controle interno do que foi pedido, quando e com qual desfecho.
- Posso reabrir uma autorização cancelada? Não. Cancelada é fim de linha. Abra uma nova autorização.
- A verificação de elegibilidade custa alguma coisa? Depende do provedor contratado pela sua instituição. O CRM guarda o resultado datado para você não repetir a consulta à toa.
- Por que a tela mostra a data do resultado o tempo todo? Porque cobertura muda. Um Elegível de trinta dias atrás não é prova de nada hoje.