適格性と事前承認
査定減額の最大の原因、つまり有効なカバレッジも承認もないまま診療してしまうことに対処する2つの画面です。「適格性」では会員のカバレッジを登録し、保険者への確認を実行します。「承認」では手技の事前承認を、下書きから不服申立まで、期限、承認番号、承認率とともに進めます。
この2つの画面は、ヘルスケアのメニューに「適格性」と「承認」として置かれています。それぞれ別の問題を、この順番で解決します。まず患者にカバレッジがあるかを確かめ、次に手技が必要とする場合に承認を申請します。
カバレッジを登録する
- 適格性を開きます。
- 「新規カバレッジ」で患者を選びます。
- 保険者、プラン、会員IDを入力します。
- 続柄を本人か扶養者から選びます。
- 「追加」をクリックします。
カバレッジは、患者、プラン、会員ID、状態とともに一覧に入ります。状態は有効、無効、停止のいずれかです。1人の患者が複数のカバレッジを持つこともあります。個人の保険と勤務先の保険が両方ある場合によくあることです。
適格性を確認する
カバレッジの行で「チェック」をクリックします。結果は、適格、不適格、承認が必要、未チェックのいずれかです。「履歴」をクリックすると、そのカバレッジの過去のチェックを確認できます。
この結果は、意図された2つの規則に支配されています。1つ目は、結果には必ず日付が付き、古いチェックには期限切れの印が付くことです。結果の鮮度を知らずに結果を見ることはありません。2つ目は、この回答が受付と請求のためのものであり、患者のケアを決めるものではないことです。芳しくない回答は保険者に確認せよという合図であって、診療を断れという命令ではありません。
実際の照会は、あなたの施設が接続したプロバイダーが、業界標準に従って行います。プロバイダーが設定されていない間、システムは都合のよい回答を作り出す代わりに、正直に未チェックと答えます。本当に自動チェックを行いたい場合は、CRM の連携を管理している担当者に相談してください。
事前承認を申請する
- 承認を開きます。
- 「新規承認」で患者を選びます。
- 手技を記述します。
- 優先度を通常か緊急から選びます。
- 「作成」をクリックします。承認は下書きとして作られます。
画面の上部には4つの指標があります。合計、未対応、期限超過、承認率です。承認率は、問題が自分たちの記入にあるのか、保険者の側にあるのかを示す管理上の読み取りです。
最後まで進める
承認の行で「進める」を使います。経路は連結されていて、画面は現在の状態から有効な行き先だけを提示します。下書きから提出済みへ、提出済みから審査中または情報待ちへ、審査中から承認、一部承認、却下へ。一部承認または却下からは不服申立中へ進め、不服申立中からは審査中に戻ります。キャンセルはほぼどの時点でも選べますが、そこで終点になります。
承認された場合、システムは承認番号を求めます。これがあとで請求に必要になるものです。不服申立に入るときは理由を求めます。期限を過ぎた承認には期限超過の印が付き、期限超過の指標に数えられます。
制約とよくある質問
- ここには臨床情報は一切含まれません。手技の欄は、何を申請したかの事務的な記述です。
- 保険者への電子申請は、施設が設定した連携に依存します。連携がなくても、この流れは、何をいつ申請し、どういう結果になったかを社内で管理する仕組みとして機能します。
- キャンセルした承認を再開できますか。いいえ。キャンセルは終点です。新しい承認を申請してください。
- 適格性のチェックに費用はかかりますか。施設が契約したプロバイダーによります。CRM は結果を日付付きで保存するので、無駄に照会を繰り返さずに済みます。
- なぜ画面は常に結果の日付を表示するのですか。カバレッジは変わるからです。30日前の「適格」は、今日の何の証明にもなりません。