पात्रता और पूर्व प्राधिकरण
दो स्क्रीन जो दावा नामंज़ूर होने के सबसे बड़े कारण पर वार करती हैं: बिना मान्य कवरेज या बिना प्राधिकरण के इलाज कर देना। पात्रता में आप लाभार्थी का कवरेज दर्ज करते हैं और बीमा कंपनी के पास जाँच भेजते हैं। प्राधिकरण में आप किसी प्रक्रिया का पूर्व प्राधिकरण, ड्राफ़्ट से अपील तक, समय-सीमा, प्राधिकरण संख्या और स्वीकृति दर के साथ चलाते हैं।
ये दोनों स्क्रीन स्वास्थ्य मेन्यू में पात्रता और प्राधिकरण के रूप में मिलती हैं। ये अलग-अलग समस्याएँ सुलझाती हैं, और इसी क्रम में: पहले आप पता करते हैं कि मरीज़ के पास कवरेज है या नहीं, फिर, जब प्रक्रिया माँगे, आप प्राधिकरण के लिए कहते हैं।
कवरेज दर्ज करना
- पात्रता खोलिए।
- नया कवरेज में मरीज़ चुनिए।
- बीमा कंपनी, प्लान और कार्ड भरिए।
- संबंध चुनिए: मुख्य सदस्य या आश्रित।
- दर्ज करें पर क्लिक कीजिए।
कवरेज मरीज़, प्लान, कार्ड और स्थिति के साथ सूची में आ जाता है, और स्थिति सक्रिय, निष्क्रिय या निलंबित हो सकती है। एक मरीज़ के एक से ज़्यादा कवरेज हो सकते हैं, जो तब आम है जब उसका अपना प्लान भी हो और कंपनी का प्लान भी।
पात्रता जाँचना
कवरेज की पंक्ति में जाँचें पर क्लिक कीजिए। नतीजा पात्र, अपात्र, प्राधिकरण चाहिए या जाँचा नहीं गया हो सकता है। उस कवरेज की पिछली जाँचें देखने के लिए इतिहास पर क्लिक कीजिए।
इस नतीजे पर दो सोचे-समझे नियम लागू होते हैं। पहला: वह हमेशा तारीख़ के साथ आता है, और पुरानी जाँच समाप्त चिह्नित दिखती है। आप कोई नतीजा उसकी उम्र जाने बिना कभी नहीं देखते। दूसरा: यह जवाब रिसेप्शन और बिलिंग को जानकारी देता है, मरीज़ की देखभाल का फ़ैसला नहीं करता। प्रतिकूल जवाब बीमा कंपनी से पुष्टि करने का संकेत है, इलाज से मना करने का आदेश नहीं।
असली पूछताछ आपके संस्थान द्वारा जोड़े गए किसी प्रोवाइडर से होती है, उद्योग के मानकों के अनुसार। जब तक कोई प्रोवाइडर सेट नहीं होता, सिस्टम कोई अनुकूल जवाब गढ़ने के बजाय ईमानदारी से जाँचा नहीं गया लौटाता है। अगर आपको सचमुच अपने आप होने वाली जाँच चाहिए, तो उनसे बात कीजिए जो आपके CRM के इंटीग्रेशन सँभालते हैं।
पूर्व प्राधिकरण खोलना
- प्राधिकरण खोलिए।
- नया प्राधिकरण में मरीज़ चुनिए।
- प्रक्रिया का ब्यौरा लिखिए।
- प्राथमिकता चुनिए: सामान्य या अत्यावश्यक।
- खोलें पर क्लिक कीजिए। प्राधिकरण ड्राफ़्ट के रूप में जन्म लेता है।
स्क्रीन के ऊपर चार संकेतक रहते हैं: कुल, खुले, विलंबित और स्वीकृति दर। स्वीकृति दर वह प्रबंधकीय पाठ है जो बताती है कि समस्या आपके भरने में है या बीमा कंपनी में।
अंत तक ले जाना
प्राधिकरण की पंक्ति में आगे बढ़ाएँ का उपयोग कीजिए। रास्ता एक-दूसरे से जुड़ा है और स्क्रीन मौजूदा स्थिति से सिर्फ़ मान्य गंतव्य देती है: ड्राफ़्ट से प्रस्तुत, प्रस्तुत से समीक्षा में या जानकारी की प्रतीक्षा, समीक्षा में से स्वीकृत, आंशिक या अस्वीकृत। आंशिक या अस्वीकृत से आप अपील में जा सकते हैं, और अपील में से प्राधिकरण फिर समीक्षा में लौट आता है। रद्द लगभग हर बिंदु पर उपलब्ध है और वह अंतिम पड़ाव है।
प्राधिकरण स्वीकृत होने पर सिस्टम प्राधिकरण की संख्या माँगता है, वही जिसकी ज़रूरत बिलिंग को बाद में पड़ेगी। अपील में जाते समय वह कारण माँगता है। जो प्राधिकरण समय-सीमा पार कर जाते हैं वे विलंबित चिह्नित दिखते हैं और विलंबित संकेतक में आ जाते हैं।
सीमाएँ और आम सवाल
- यहाँ कुछ भी नैदानिक जानकारी नहीं रखता। प्रक्रिया फ़ील्ड इस बात का प्रशासनिक ब्यौरा है कि क्या माँगा गया।
- बीमा कंपनी को इलेक्ट्रॉनिक रूप में भेजना संस्थान द्वारा सेट किए गए इंटीग्रेशन पर निर्भर है। उसके बिना भी यह प्रवाह इस बात का भीतरी नियंत्रण बना रहता है कि क्या माँगा गया, कब और किस नतीजे के साथ।
- क्या मैं रद्द किया गया प्राधिकरण दोबारा खोल सकता हूँ? नहीं। रद्द अंतिम पड़ाव है। नया प्राधिकरण खोलिए।
- क्या पात्रता जाँचने का कोई ख़र्च है? यह आपके संस्थान द्वारा लिए गए प्रोवाइडर पर निर्भर है। CRM नतीजा तारीख़ के साथ रखता है ताकि आपको बेवजह दोबारा पूछताछ न करनी पड़े।
- स्क्रीन नतीजे की तारीख़ हर समय क्यों दिखाती है? क्योंकि कवरेज बदलता रहता है। तीस दिन पुराना पात्र आज किसी बात का प्रमाण नहीं है।