Elegibilidad y autorizaciones previas
Dos pantallas que atacan la mayor causa de glosa: atender sin cobertura válida o sin autorización. En Elegibilidad guardas la cobertura del afiliado y disparas la verificación con la aseguradora. En Autorizaciones conduces la autorización previa de un procedimiento, del borrador a la apelación, con plazo, clave y tasa de aprobación.
Las dos pantallas están en el menú Salud, como Elegibilidad y Autorizaciones. Resuelven problemas distintos y en este orden: primero descubres si el paciente tiene cobertura y después, cuando el procedimiento lo exige, pides la autorización.
Guardar la cobertura
- Abre Elegibilidad.
- En Nueva cobertura, elige el Paciente.
- Completa Aseguradora, Plan y Credencial.
- Elige el Vínculo entre Titular y Dependiente.
- Haz clic en Registrar.
La cobertura entra en la lista con Paciente, Plan, Credencial y Situación, que puede ser Activa, Inactiva o Suspendida. Un paciente puede tener más de una cobertura, algo común cuando existe un plan propio y un plan de la empresa.
Verificar la elegibilidad
En la línea de la cobertura, haz clic en Verificar. El resultado puede ser Elegible, No elegible, Requiere autorización o Sin verificar. Haz clic en Historial para ver las verificaciones anteriores de esa cobertura.
Dos reglas deliberadas gobiernan ese resultado. La primera: siempre lleva fecha, y una verificación antigua aparece marcada como Vencida. Nunca miras un resultado sin saber qué antigüedad tiene. La segunda: la respuesta orienta a la recepción y a la facturación, y no decide el cuidado del paciente. Una respuesta desfavorable es una señal para confirmar con la aseguradora, no una orden para negar la atención.
La consulta real la hace un proveedor conectado por tu institución, siguiendo los estándares del sector. Mientras no haya ningún proveedor configurado, el sistema responde Sin verificar, de forma honesta, en lugar de inventar una respuesta favorable. Si quieres verificación automática de verdad, habla con quien administra las integraciones de tu CRM.
Abrir una autorización previa
- Abre Autorizaciones.
- En Nueva autorización, elige el Paciente.
- Describe el Procedimiento.
- Elige la Prioridad entre Rutina y Urgente.
- Haz clic en Abrir. La autorización nace como Borrador.
En la parte superior de la pantalla hay cuatro indicadores: Total, Abiertas, Atrasadas y Tasa de aprobación. La tasa de aprobación es la lectura gerencial que muestra si el problema está en cómo completas la solicitud o en la aseguradora.
Llevarla hasta el final
Usa Avanzar en la línea de la autorización. El camino está encadenado y la pantalla solo ofrece los destinos válidos desde el estado actual: de Borrador a Enviada, de Enviada a En análisis o Esperando información, de En análisis a Aprobada, Parcial o Negada. Desde Parcial o desde Negada puedes ir a En apelación, y desde En apelación la autorización vuelve a En análisis. Cancelada está disponible en casi todos los puntos y es un final de línea.
Cuando la autorización se aprueba, el sistema pide el número de la autorización, la clave, que es lo que la facturación va a necesitar después. Al entrar en apelación, pide el motivo. Las autorizaciones que superan el plazo aparecen marcadas como Atrasada y entran en el indicador Atrasadas.
Límites y preguntas frecuentes
- Nada de esto contiene información clínica. El campo Procedimiento es una descripción administrativa de lo que se solicitó.
- El envío electrónico a la aseguradora depende de una integración configurada por la institución. Sin ella, el flujo sigue sirviendo como control interno de lo que se pidió, cuándo y con qué desenlace.
- ¿Puedo reabrir una autorización cancelada? No. Cancelada es final de línea. Abre una autorización nueva.
- ¿La verificación de elegibilidad tiene costo? Depende del proveedor contratado por tu institución. El CRM guarda el resultado con su fecha para que no repitas la consulta sin necesidad.
- ¿Por qué la pantalla muestra la fecha del resultado todo el tiempo? Porque la cobertura cambia. Un Elegible de hace treinta días no prueba nada hoy.