Gesundheitswesen

Kostenübernahme und Vorabgenehmigungen

Zwei Seiten gegen die häufigste Ursache für Rechnungskürzungen: behandeln ohne gültige Kostenübernahme oder ohne Genehmigung. Unter Anspruch erfassen Sie die Kostenübernahme der versicherten Person und stoßen die Prüfung bei der Kasse an. Unter Genehmigungen führen Sie die Vorabgenehmigung einer Leistung vom Entwurf bis zum Widerspruch, mit Frist, Genehmigungsnummer und Bewilligungsquote.

Die beiden Seiten liegen im Menü Gesundheitswesen, als Anspruch und Genehmigungen. Sie lösen unterschiedliche Probleme, und zwar in dieser Reihenfolge: Zuerst stellen Sie fest, ob die Patientin Kostendeckung hat, danach beantragen Sie, wenn die Leistung es verlangt, die Genehmigung.

Die Kostenübernahme erfassen

Öffnen Sie Anspruch.
Wählen Sie unter Neue Kostenübernahme die Patientin oder den Patienten.
Füllen Sie Kostenträger, Tarif und Versichertennummer aus.
Wählen Sie das Verhältnis zwischen Hauptversichert und Mitversichert.
Klicken Sie auf Erfassen.

Die Kostenübernahme erscheint in der Liste mit Patient, Tarif, Versichertennummer und Zustand, der Aktiv, Inaktiv oder Ruhend sein kann. Eine Patientin kann mehr als eine Kostenübernahme haben, was häufig vorkommt, wenn es einen eigenen Tarif und einen des Arbeitgebers gibt.

Den Anspruch prüfen

Klicken Sie in der Zeile der Kostenübernahme auf Prüfen. Das Ergebnis kann Anspruchsberechtigt, Nicht anspruchsberechtigt, Genehmigung erforderlich oder Nicht geprüft lauten. Klicken Sie auf Historie, um die früheren Prüfungen dieser Kostenübernahme zu sehen.

Zwei bewusste Regeln bestimmen dieses Ergebnis. Die erste: Es ist immer datiert, und eine alte Prüfung erscheint als Veraltet markiert. Sie sehen ein Ergebnis nie, ohne dessen Alter zu kennen. Die zweite: Die Antwort informiert Empfang und Abrechnung und entscheidet nicht über die Versorgung der Patientin. Eine ungünstige Antwort ist ein Hinweis, bei der Kasse nachzufragen, keine Anweisung, die Behandlung zu verweigern.

Die eigentliche Abfrage übernimmt ein von Ihrer Einrichtung angebundener Anbieter nach den Standards der Branche. Solange kein Anbieter eingerichtet ist, antwortet das System ehrlich mit Nicht geprüft, statt eine günstige Antwort zu erfinden. Wenn Sie eine echte automatische Prüfung wollen, sprechen Sie mit den Personen, die die Integrationen Ihres CRM verwalten.

💡 Das Ergebnis Nicht geprüft bedeutet nicht, dass die Patientin keinen Versicherungsschutz hat. Es bedeutet, dass es noch niemand bestätigt hat oder dass die Anbindung an den Kostenträger nicht aktiv ist.

Eine Vorabgenehmigung eröffnen

Öffnen Sie Genehmigungen.
Wählen Sie unter Neue Genehmigung die Patientin oder den Patienten.
Beschreiben Sie die Leistung.
Wählen Sie die Priorität zwischen Routine und Dringend.
Klicken Sie auf Eröffnen. Die Genehmigung entsteht als Entwurf.

Oben auf der Seite stehen vier Kennzahlen: Gesamt, Offen, Überfällig und Bewilligungsquote. Die Bewilligungsquote ist die Führungskennzahl, die zeigt, ob das Problem bei Ihrer Antragstellung oder beim Kostenträger liegt.

Bis zum Ende führen

Nutzen Sie Weiter in der Zeile der Genehmigung. Der Weg ist verkettet, und die Seite bietet nur die vom aktuellen Zustand aus gültigen Ziele an: von Entwurf zu Eingereicht, von Eingereicht zu In Prüfung oder Warten auf Angaben, von In Prüfung zu Bewilligt, Teilweise oder Abgelehnt. Von Teilweise oder Abgelehnt können Sie zu Im Widerspruch gehen, und von Im Widerspruch kehrt die Genehmigung nach In Prüfung zurück. Storniert steht an fast jedem Punkt zur Verfügung und ist ein Endpunkt.

Wird die Genehmigung bewilligt, fragt das System nach der Genehmigungsnummer, also nach dem, was die Abrechnung später braucht. Beim Übergang in den Widerspruch fragt es nach der Begründung. Genehmigungen, die die Frist überschreiten, erscheinen als Überfällig markiert und fließen in die Kennzahl Überfällig ein.

Example: Knie-MRT für den Patienten Rafael Amorim, Priorität Routine. Die Genehmigung wird eröffnet, geht auf Eingereicht und danach auf In Prüfung. Der Kostenträger antwortet mit einer Teilbewilligung, also geht das Team mit Begründung auf Im Widerspruch, und der Fall kehrt nach In Prüfung zurück. Zwei Tage später steht Bewilligt, und der Empfang erfasst die Genehmigungsnummer 88472190. Die Kostenübernahme von Rafael, in der Vorwoche geprüft, erschien bereits als Veraltet, also klickt der Empfang vor dem Untersuchungstag erneut auf Prüfen.

Grenzen und häufige Fragen

Nichts davon enthält klinische Angaben. Das Feld Leistung ist eine verwaltungsseitige Beschreibung dessen, was beantragt wurde.
Die elektronische Einreichung beim Kostenträger hängt von einer durch die Einrichtung eingerichteten Anbindung ab. Ohne sie dient der Ablauf weiterhin der internen Kontrolle darüber, was wann beantragt wurde und wie es ausging.
Kann ich eine stornierte Genehmigung wieder eröffnen? Nein. Storniert ist ein Endpunkt. Eröffnen Sie eine neue Genehmigung.
Kostet die Anspruchsprüfung etwas? Das hängt vom Anbieter ab, den Ihre Einrichtung beauftragt hat. Das CRM speichert das Ergebnis mit Datum, damit Sie die Abfrage nicht unnötig wiederholen.
Warum zeigt die Seite ständig das Datum des Ergebnisses? Weil sich der Versicherungsschutz ändert. Ein Anspruchsberechtigt von vor dreißig Tagen beweist heute nichts.

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