Éligibilité et autorisations préalables
Deux écrans qui s'attaquent à la première cause de rejet de facturation : soigner sans couverture valide ou sans autorisation. Dans Éligibilité, vous enregistrez la couverture de l'assuré et lancez la vérification auprès de l'organisme payeur. Dans Autorisations, vous menez l'autorisation préalable d'un acte, du brouillon au recours, avec délai, code d'accord et taux d'approbation.
Les deux écrans se trouvent dans le menu Santé, sous Éligibilité et Autorisations. Ils résolvent des problèmes différents et dans cet ordre : d'abord vous découvrez si le patient a une couverture, ensuite, quand l'acte l'exige, vous demandez l'autorisation.
Enregistrer la couverture
- Ouvrez Éligibilité.
- Dans Nouvelle couverture, choisissez le Patient.
- Renseignez Organisme payeur, Formule et Numéro d'adhérent.
- Choisissez le Lien entre Assuré principal et Ayant droit.
- Cliquez sur Enregistrer.
La couverture entre dans la liste avec Patient, Formule, Numéro d'adhérent et Statut, qui peut être Active, Inactive ou Suspendue. Un patient peut avoir plus d'une couverture, ce qui est fréquent lorsqu'il existe un contrat personnel et un contrat d'entreprise.
Vérifier l'éligibilité
Sur la ligne de la couverture, cliquez sur Vérifier. Le résultat peut être Éligible, Non éligible, Autorisation requise ou Non vérifié. Cliquez sur Historique pour voir les vérifications antérieures de cette couverture.
Deux règles délibérées gouvernent ce résultat. La première : il est toujours daté, et une vérification ancienne apparaît marquée comme Périmé. Vous ne regardez jamais un résultat sans en connaître l'âge. La seconde : la réponse renseigne l'accueil et la facturation, elle ne décide pas des soins du patient. Une réponse défavorable est un signal pour vérifier auprès de l'organisme payeur, pas un ordre de refuser la prise en charge.
L'interrogation réelle est faite par un fournisseur connecté par votre établissement, selon les standards du secteur. Tant qu'aucun fournisseur n'est configuré, le système répond Non vérifié, honnêtement, plutôt que d'inventer une réponse favorable. Si vous voulez une véritable vérification automatique, parlez-en à la personne qui administre les intégrations de votre CRM.
Ouvrir une autorisation préalable
- Ouvrez Autorisations.
- Dans Nouvelle autorisation, choisissez le Patient.
- Décrivez l'Acte.
- Choisissez la Priorité entre Routine et Urgent.
- Cliquez sur Ouvrir. L'autorisation naît en Brouillon.
En haut de l'écran figurent quatre indicateurs : Total, En cours, En retard et Taux d'approbation. Le taux d'approbation est la lecture de pilotage qui montre si le problème vient de votre saisie ou de l'organisme payeur.
Mener jusqu'au bout
Utilisez Faire avancer sur la ligne de l'autorisation. Le parcours est enchaîné et l'écran ne propose que les destinations valides depuis l'état courant : de Brouillon à Soumise, de Soumise à En analyse ou En attente d'informations, de En analyse à Approuvée, Partielle ou Refusée. Depuis Partielle ou Refusée, vous pouvez passer à En recours, et depuis En recours l'autorisation revient à En analyse. Annulée est disponible en presque tous les points et constitue un terminus.
Quand l'autorisation est approuvée, le système demande le numéro de l'autorisation, le code d'accord, celui dont la facturation aura besoin ensuite. Au passage en recours, il demande le motif. Les autorisations qui dépassent le délai apparaissent marquées En retard et entrent dans l'indicateur En retard.
Limites et questions fréquentes
- Rien ici ne contient d'information clinique. Le champ Acte est une description administrative de ce qui a été demandé.
- La soumission électronique à l'organisme payeur dépend d'une intégration configurée par l'établissement. Sans elle, le flux sert toujours de contrôle interne de ce qui a été demandé, quand et avec quelle issue.
- Puis-je rouvrir une autorisation annulée ? Non. Annulée est un terminus. Ouvrez une nouvelle autorisation.
- La vérification d'éligibilité coûte-t-elle quelque chose ? Cela dépend du fournisseur retenu par votre établissement. Le CRM garde le résultat daté pour vous éviter de refaire la demande pour rien.
- Pourquoi l'écran affiche-t-il la date du résultat en permanence ? Parce qu'une couverture change. Un Éligible d'il y a trente jours ne prouve rien aujourd'hui.